隐匿的「定时炸弹」——脑动脉瘤

 

陈陆馗，医学博士，博士后，主任医师。东南大学附属中大医院神经外科主任，微创神经外科中心主任，神经外科学科带头人，研究生导师。亚洲神经外科医师协会教育委员会委员。江苏省抗癫痫协会理事。江苏省中西医结合学会神经外科分会常务委员。金陵国际神经外科高峰论坛主席。曾留学美国Barrow神经外科联盟和日本著名神经外科中心，主攻脑动脉瘤、血管畸形、烟雾病、脑干海绵状血管瘤、颅底肿瘤、垂体腺瘤、脊髓内肿瘤、三叉神经痛、面肌痉挛的微创手术。具有丰富的神经外科临床经验及手术技能，在锁孔微创技术方面居于国际先进水平。

 

脑动脉瘤因其患病的隐蔽性、破裂的突然性及高致死率、高致残率被比喻为人体的隐匿型“定时炸弹”。国内外最新数据显示，脑动脉瘤的患病率为0.8%-5.6%，但大部分为未破裂动脉瘤，平时可无任何症状。东南大学附属中大医院神经外科陈陆馗主任医师指出，脑动脉瘤一旦破裂，可因早期出血、继发再出血、脑血管痉挛使患者发生死亡及严重残疾。

 

什么人易患脑动脉瘤？

脑动脉瘤在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三位。造成脑动脉瘤确切的病因和发病机制仍然不十分清楚，一些证据明确指出脑动脉瘤的危险因素包括吸烟及高血压，另一些证据则支持遗传因素的作用。遗传因素主要指多囊肾、多囊肝、马凡氏综合征、神经纤维瘤病I型等遗传性结缔组织疾病及家族性脑动脉瘤。虽然至今还没有对无症状的脑动脉瘤筛查是否有益作出定性的结论。但是，根据上述相关因素，我们仍建议长期吸烟伴有高血压，患有遗传性结缔组织疾病以及一级亲属中患有脑动脉瘤的病人可接受一次无创的脑血管CT检查或核磁共振检查。

 

脑动脉瘤破裂的原因、症状及体征

动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如劳累、咳嗽、用力大便、奔跑、饮酒、情绪激动、性生活等。部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数病人突然发病，通常以头痛、恶心呕吐和意识障碍为最常见和最突出的表现。大部分动脉瘤破裂出血可引起蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔出血可引起颈项强直、克氏征及布氏征阳性。大脑前动脉的动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，可引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉的动脉瘤出血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫、偏盲、失语及脑疝等症状。后交通动脉的动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现。在美国每年大约有30000例脑动脉瘤破裂，这些病人中60%死亡，或者发生严重残疾，剩下的病人一半出现神经精神功能障碍或认知缺陷，无法重返工作岗位。死亡或重度残疾的主要原因是早期出血、再出血和脑血管痉挛。动脉瘤破裂后4周内，第一天再出血为4%，以后每天增加1%～2%，其中70%以上再出血的病人将会死亡。对于破裂的脑动脉瘤而言，只有通过直接显微手术或血管内闭塞动脉瘤，才可以预防再出血。

 

未破裂动脉瘤应积极手术治疗

对破裂动脉瘤而言，立即手术还是延期手术与动脉瘤、出血和病人自身因素相关。病情严重的病人再出血和脑血管痉挛的风险都较大，因此应该早期手术。另外高龄患者预后较差，但是也应该早期手术。因为这些病人更易因颅内血肿、缺乏脑血管保护而造成脑缺血。复杂动脉瘤如巨型动脉瘤或者一般情况不好时可选择延期手术治疗。当然，如果病人一般情况允许，即使是复杂性动脉瘤也应积极地进行手术治疗。

 

几个长期随访研究表明，未破裂动脉瘤蛛网膜下腔出血的总危险率为每年1%～2%，其中50%～60%的脑动脉瘤破裂时往往是致命的。手术治疗未破裂动脉瘤是非常有效的，一般来说，通过手术夹闭，90%以上的动脉瘤可以完全治愈。未破裂动脉瘤相较于破裂动脉瘤而言，因其解剖结构正常，术前不存在出血损伤及脑血管痉挛、脑水肿等因素，手术危险性相对低，预后较好。因此，目前国际上多主张积极手术治疗未破裂动脉瘤，特别是针对下列病人：1、其他部位动脉瘤发生蛛网膜下腔出血；2、有症状的未破裂动脉瘤；3、直径大于10mm的动脉瘤；4、病人年纪轻，包括中年患者的动脉瘤直径在6-9mm；5、动脉瘤直径小于6mm的病人2年内随访发现病灶有所增大均应尽早手术。

 

直接显微手术与血管内闭塞如何选择？

目前脑动脉瘤治疗主要有直接显微手术夹闭及血管内栓塞两种方法。后者不需要开颅，但仍具有治疗过程中动脉瘤再破裂出血、脑栓塞的危险。如果治疗时发生再出血，因不能及时发现而求助于开颅手术，后果往往是致命的。另外，瘤颈动脉分支交错及大脑中动脉的动脉瘤不适合血管内治疗；患者需要慎重考虑的方面还包括应用支架时需终身服药、瘤腔内栓塞不稳定、远期复发率高、再次治疗困难，且治疗费用非常昂贵。

开颅微创显微手术直接夹闭动脉瘤颈，尤其对于未破裂动脉瘤，手术相对简单，夹闭后完全治愈，避免破裂而死亡或重残，无需服药，价格非常便宜，值得推广。目前，动脉瘤夹闭术在欧美和日本也是常规手术。