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私立医院看病 保险公司拒赔受处罚

日期:2013-01-28 来源:中国健康界
http://www.cn-healthcare.com/news/hospital/2013-01-28/content_417726.html 中国健康界-医院新鲜事
因保险中的理赔费用涉及公立医院与私立医院的问题,保险人与被保险人发生了争执。保险人认为自己已经尽到了告知的义务。而被保险人认为,对方提供的格式合同,没有尽到说明义务,故保险公司应支付相应的医疗费用。法院经过审理,认为保险公司仅在保险条款中释义部分作了界定,并未足以引起投保人注意的提示或明确说明,支持了被保险人的请求。日前,溧水法院审结了这一起保险纠纷案。意外受伤,向保险公司理赔遭拒2011年10月

因保险中的理赔 费用涉及公立医院与私立医院 的问题,保险人与被保险人发生了争执。保险人认为自己已经尽到了告知的义务。而被保险人认为,对方提供的格式合同,没有尽到说明义务,故保险公司 应支付相应的医疗费用。法院经过审理,认为保险公司仅在保险条款中释义部分作了界定,并未足以引起投保人注意的提示或明确说明,支持了被保险人的请求。日前,溧水法院审结了这一起保险纠纷案。

意外受伤,向保险公司理赔遭拒

2011年10月9日,溧水居民蒲毅为老婆仲晶投了份保意外伤害保险。同年11月29日,仲晶在自己经营的菜场为顾客加工猪肉时,右手食指不慎被绞肉机绞伤,随后被家人送往溧水县医院治疗,经该院建议,当日转往华邦医院治疗,12月13日出院。30日,仲晶再次前往华邦医院门诊复诊。经核算,仲晶在溧水县医院花费了挂号费2.7元,在华邦医院花费住院治疗费8752.82元,门诊复诊费125元。

出院后,仲晶向保险公司理赔时遭拒。2012年7月,仲晶诉至法院,请求判令保险公司支付保险理赔款8880.52元。

保险公司称,私立医院看病不赔

某保险公司称,双方在保险合同中约定,投保方出事后住院应当是卫生部评审确定的二级或以上公立医院,而仲晶就诊的医院是私立医院,根据合同约定,不属于理赔范围。退一步说,根据合同约定,即使要赔偿,也应是在城镇医疗支付范围内,扣除被保险人从其他途径获得的赔偿后,再扣除100元的免赔额,然后按90%的比例支付保险金。对此,仲晶说,保险公司工作人员只是在投保时曾说,门诊治疗费用要扣除100元,住院费用按90%报销,其他条款都没有特别解释说明。

由此,双方的争议焦点集中在对“医院”二字的理解上。仲晶认为,当时出事后,到医院先看病,保险公司没说到公立还是私立医院。而保险公司认为,当时出事后,业务员也说了要到公立医院治,不要到私营医院,而华邦医院是私立医院。在双方签订的合同中,公司已就相应的免责条款及限制性条款做了必要的说明,并且用黑体字予以特别标出,原告方在声明栏中签字确认了已经认真阅读,且完全理解并接受条款内容。

法院认为保单没说清楚,还得赔

法院经审理认为,关于就诊医院的约定,某保险公司仅在保险条款中释义部分作了界定,并未在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款对投保人作出明确说明,故该条款不产生效力,对某保险公司上述辩称,不予采纳。

因此,判决某保险公司向原告仲晶支付意外伤害保险金7524.93元。

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