县级医改探路 多重难题待解

营销总监，经济师——这些以往只有公司、企业才有的职位，现在却悄然出现在县级医院的编制里。“我们的工作说白了就是拉患者。”一位医院营销总监说。那么，县级医院生存状况究竟如何？县级医院为何要营销？

在日前闭幕的“2013年中国医院论坛”上，国家卫生计生委体改司司长梁万年表示，县级医院是当前医改的重点，公立医院改革必须走自下而上之路。目前全国近2000个县及县以上的医疗机构都开展了以取消“以药补医”机制为关键环节的综合改革。

医改重点聚焦县级医院

众所周知，2009年我国启动的新一轮医改在医保、公共卫生服务、基本医疗等方面都取得了阶段性成果，但公立医院改革始终停滞不前，老百姓对医疗服务仍存在不满和极大的需求。

2012年，国务院办公厅下发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（33号文），确定在311个县开展试点工作，将取消“以药补医”作为切入点，从而完成补偿机制、人事制度、管理体制等综合性改革。

梁万年表示，公立医院改革，到2015年是三条线在推进：1.要求各级公立医院 进一步强化便民惠民，强化公立医院管理，提高公立医院效率，保持活力；2.城市公立医院要进一步强化对17个试点城市公立医院体制机制改革。17个试点城 市今后要在综合改革上做文章，要进一步明确在这个城市需要多少医疗机构，在这些卫生医疗机构中有多少的公立医院，它的结构、类别、功能等一系列的问题要进 一步的明晰，同时要梳理好和公共卫生机构、基层等相关机构的关系，这些必须要联动；3.第三条线是未来几年医改的重点是县级公立医院改革。

县级公立医院改革从总体思路上有以下几个核心任务。1.要保证它的公益性。用最 少的经费来给老百姓谋取最大的社会效益；2.在公益性保证的前提下，真正要把县级公立医院的微观管理权下放，有些权力该上收的要上收，真正实施医院法人治 理结构，要改变现在院长又无权又有无限权力的状况，把政府的职责和医院的职责说清楚；3.要对现有的药品耗材采购机制进行改革完善，借鉴基本药物招标采购 中好的方法和理念。现在诊室报销比例相当高，很重要的原因是政策范围外的项目、药品使用太多，以后要严格控制这个比例。4.推进支付方式改革，由后付变成 预付，在单项付费方式不太完美的情况下，可以对一个医疗机构采用复合式付费方式；5.取消“以药补医”。根据33号文要求，取消“以药补医”后主要是靠服 务收费和政府补偿来做。

据了解，县级医改推进一年多来已经取得了一些可喜的进展。基本实现了卖药不赚 钱，医疗劳务价格得到调整。比如手术费用，调整的幅度达到35%左右，护理费用达到50%到100%；实现了以总额预付为主的一些综合的改革；财政保障有 所增强。比如，离退休人员工资基本上由财政负担。但与此同时，很多问题也逐步暴露了出来，比如中药饮片不涉及“零差率”，结果中药饮片使用量就明显增加， 另外医疗检查项目也在增加，因此老百姓并没有感到从改革中得到多大实惠。

人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏表示，公立医院改革的关键是资源配置、补偿机制、管理体制和监管机制四方面是否完善到位。当前县级医院出现问题的关键是补偿机制没有全部到位。

县级医改受制于人和财

一位业内人士表示，县级医院改革主要就是财和人的问题。

按照县级医改设计，取消药品加成后的资金运营缺口，通过提高诊疗服务费来弥补。而实际上，由于国家并没有细化医疗服务费用调整的政策，这部分的收入比较模糊，甚至在考虑患者承受能力的情况下很难操作。

以浙江省为例，该省自2011年底以来开始在县级医院试点取消“以药养医”，但医疗服务价格调整非常有限，全省规定的综合补偿率仅在60%~90%之间。

公开信息显示，近3年来，全国财政医疗卫生累计支出15166亿元，但对公立医 院投入增长仅10%左右，远低于国际平均水平。而从县级医院来看，2009年以后政府对住院补偿和门诊补偿人次都在增加，2011年住院补偿已经达到 49%，同时，在补偿资金流向中，新农合住院补偿中40%多集中在县级医疗机构。

8月6日，国务院医改办启动了县级公立医院改革一年来首次评估。卫生计生委下属 的新农合研究中心和卫生发展研究中心对陕西北部某县医院的研究显示，在该地取消药品加成后，县财政对医院的投入在原来的基础上还要再增加近500万元。这 对贫困地区的财政形成相当大的压力。同时，由山东大学卫生管理与政策研究中心完成的对4省131个县级医院的调查则显示，由于政府财政补偿缺乏计划性和合 理性，导致财政补偿的多少与医疗服务质量的好坏以及医院效率的高低无法挂钩。

除了财的问题，县级医院人的问题

也较为突出。据了解，县级医院经过前两年的投入在硬件上已经有较大幅度提升，但是人才机制并没有形成。不少县级医院连本省医学院二本毕业生都招不到，先进的仪器设备不会用，诊疗水平低下，致使“小病找乡镇卫生院，大病去城里”的情况普遍存在。

“每个县的第一医院由于地域辐射一般都不愁病人，效益也不错，但是像第二医院、妇幼医院、中医院等县级医院病人就少了，生存也比较艰难。现在县医院既想留病人，又害怕治不了。”业内人士说。

医疗资源重组势在必行

按照《关于县级公立医院综合改革试点的意见》要求，县级医院改革以破除“以药补 医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管 机制等综合改革，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

县级医院要达到这一要求，优化资源配置是关键。郑州大学附属洛阳中心医院是一家 三级甲等医院，该医院目前已经与30多家城市二级医院以及县级医院形成了协作关系。该医院相关负责人表示，中心医院与协作单位现在只限于业务交流和指导， 但是郑州已经有紧密协作模式出现。对于协作模式是否能够帮助县级医院提升诊疗水平和培养人才问题，回答是肯定的，但是对双向转诊的帮助并不大。有监测显 示，郑州某大型市级医院与县级医院组建协作体后，患者转诊多为“低转高”，而“高转低”的患者极少，在1800名转诊患者中，“高转低”的仅有20多人 次。

这位负责人表示，当前的实际情况强制将患者留在县级医院并不现实，县级医院也还没有这个能力。与此同时，如果一旦90%患者留在县级医院，那么城市医院中，除了大型三甲医院，中小型医院也将面临空心化的问题。

事实上，由于地方财政所限，有的县到了每年七八月后就没钱报销了，因此转诊也比较困难。

西安市卫生局局长刘顺智表示，现在大多数医疗协作体比较松散，资源配置的力度还 有待提升。西安就采取了比较紧密的联合方式，效果较好。具体来说就是市县医院实行编制合并共用，人员双向流动，机构垂直管理；实现管理运营一体化，统筹硬 件、财务系统，考核一体；推行双向就诊，实现诊疗信息共享，推行“先住院后结算”，降低农村患者的诊疗负担。“经过这些改革，市县医院已经形成了紧密的整 体，县级医院的医疗服务能力大幅提升，全市25个县乡卫生院2012年门诊人数40.87万人次，同比增长35.64%；住院患者数13778人次，同比 增长41.1%……”刘顺智说。

梁万年表示，优质资源合理配置和优化，牵扯到宏观和微观两个层面。宏观层面必须要回答中国需要多少医院，在医院中需要多少公立医院，在公立医院中综合医院要多少、专科要多少、怎么布局？只有把这些问题搞清楚，才能说政府的责任，政府的投入责任、办医责任和补偿责任。