医改到底要改啥？自由执医还能实现吗？

如何系统性的治理老百姓「看病难，看病贵」的问题？很多人都在思考和探索。

很多人说是政府对医疗投入不够，而事实上, 在千人床位配备数上，美国是 3.1 张，而我国已经高达 4.8 张。

因此，老百姓「看病难，看病贵」的问题显然不是政府配置资源不足造成的，扩大公立医院规模，无益于解决这个问题！

医改到底怎么改？

现行的以公立医院为资源核心的体系，使大量的资金、人才、技术、设备高度集中在大医院。而规模最大，人数最多，发生概率最高的初级医疗服务的提供主体却是最基层的乡村医生或全科医生！

这就是医疗服务供给侧出现了问题。

目前，我国并没有建立起方便快捷的「转诊」机制，加上资源配置的问题，必然会出现大医院拥堵小医院冷清的情况。

这种情况下，要建立起与经济社会发展相适应的医疗卫生事业，必须坚持问题导向，强力推进医疗卫生供给侧改革， 以「分级诊疗」为抓手，从「调结构、降成本、补短板」三个方面精准发力，让中国未来发展中市场配置资源发挥决定性的作用。

1. 调结构

调结构就是对医疗卫生资源分布和医疗机构设置进行结构性调整。

优化卫生资源配置，强化公立医院教学、科研、医疗的主业，鼓励医生多点执业，使医生真正流向急需他们技术的基层医院，在流动中创造价值。

同时加快标准化乡镇卫生院建设，强化县级医疗卫生机构的基础设施建设和重点专科建设，提高县级医疗卫生机构的服务能力。

还应通过智慧卫生建设、远程诊疗等手段，将各种外部资源进行充分利用，扩大基层优质医疗资源总量。

这样才能使分级诊疗制度因为「大医院舍得放，基层医院接得住，病人信得过」而真正落地。

2. 降成本

随着医改的推进，医院的补偿机制发生了变化，降低医院运行成本就成了改革的一项重点。

3. 补短板

在医疗卫生供给侧改革中，「降成本」与「补短板」缺一不可，在补齐医疗卫生发展短板的同时，还要补齐医疗卫生服务的短板。

通过整合转型，补齐专科专病医院发展的短板。通过健全机构护理、社区护理、居家护理组成的护理服务体系，补齐医疗卫生服务的短板。通过实行「一病两方」（诊疗处方、健教处方），补齐患者健康需求的短板。

医改现状：整顿现存乱象

医疗行业供给侧改革，不仅要赋予制度化的创新，更要对前期医疗医药行业发展的一些如药品审批、药品招标、以药养医等乱象全面治理与整顿。

央视曝光医院回扣门之后，接连曝光药品器械暴利，大谈三医联动。从这次央视和人民日报的动作，可以预见这次医改将进入「深水区」且来势凶猛，其目的是要通过重拳整治医疗行业乱象，建立起适应新常态的医疗服务体系。

此次「回扣门」事件将给公立医院带来无形压力，其结果必将直接压缩绝大部分大型医院医生的总收入 (含灰色收入)，学科带头人拿回扣的法律风险成本将超过收益。

自由执业该如何实现？

随着备案制的多点执业政策在全国各省市陆续放开，再加上取消公立医院事业编制工作的推进，蠢蠢欲动的医生不断增多，更多有品牌和技术优势的医生选择自由执业。

目前悄然兴起的医生集团，是医生探索自由执业的一种模式，医生们可以在这个集团里面更好地分享信息。但是从资源配置角度看，这种模式并不一定会有好效果。

现实已经证明，正是医院把医生以事业单位编制的方式集中起来才造成了今天医疗领域面临的各种各样问题。医生集团把医生从一个集中变成另外一个形式的集中，对优质医疗资源下沉，让医生流动起来等并不是那么有利。

在医疗发达国家，每个医生是办自己的独立诊所，而不是去大力推行要集中起来办大事。

因此，医生集团可以做，但不能够成为一个大的方向。最早一批优质的医生集团投资线下医疗机构，并且更聚焦于运营能力的提升，体制内医生集团将面临转型考验。

所以，我们一定要透过现象看清政府推动「医保控费、分级诊疗、医生多点执业」的本质，看清本质才能未雨缪谋，提前制定应对之策，提前布局。

挑战转化成机遇，取决于对趋势的正确判断和提前制定正确的对策。

作者：余小宝，博士、主任医师、教授

责编：shamouer，猫羯座

排版设计：shamouer

题图来源：网络

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参考文献：

1 国务院办公厅下发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015~2020年)》

2 iReSearch《2016年中国在线医疗行业数据监测报告》