广东省第二人民医院天河医院（广东燕岭医院）

1. 慢病患者档案建立与管理：负责建立和完善慢性病（如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症等）患者的个人电子健康档案，进行风险分层评估。 2. 诊后随访与跟踪：针对门诊或体检后的慢病患者进行定期随访，跟踪其用药情况、生活方式改变及症状反馈，及时发现病情波动并预警。 3. 个性化干预方案执行：根据医生制定的治疗方案，为患者提供个性化的饮食、运动、心理疏导及用药依从性指导，帮助患者达成控糖、降压、降脂、减重等健康目标。 4. 健康教育与咨询：通过电话、微信群、小程序、义诊或线下课堂等形式，向患者普及慢病防治知识，解答患者在日常生活中遇到的健康疑问。 5. 医疗协同与转诊：作为患者与医生之间的桥梁，整理患者数据反馈给主治医生；在发现患者出现急性症状或并发症时，协助引导患者及时就医。 6. 数据统计与效果评估：定期统计所负责患者的健康指标改善情况，分析管理效果，优化服务流程。 7.有执业医师资格证或健康管理师证优先，有1年及以上慢性病患者管理经验优先。