医保办干事

详细说明岗位职责内容： 1.依据成都市门诊慢特病相关政策，对参保人员门诊慢特病认定申请进行审核，核查诊断证明书、检查报告等佐证资料的真实性与完整性。 2.对门诊慢特病治疗费用进行逐笔审核。 3.核查外伤案件是否存在第三方责任人，审核相关证明材料（如公安交管部门出具的事故认定书、外伤无第三方责任承诺书等），确认是否纳入统筹基金支付范围。 4.审核外伤手工报销材料的完整性，包括入院记录、病历、发票、诊断证明、费用清单、身份证件、银行卡及事故证明材料等。 5.审核工伤人员就医资格，核查《认定工伤决定书》、工伤保险协议医疗机构就医资格等前置条件。 6.审核工伤医疗费用是否符合工伤保险”三个目录”（工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准），剔除与工伤无关的治疗费用及超范围费用。 7.配合完成工伤保险费用联网结算与非联网结算费用的审核拨付工作。 任职资格： 1.熟悉成都市门诊慢特病认定流程及病种准入标准，掌握门特费用审核要点（用药合理性、目录匹配、费用异常监测等）。 2.掌握住院费用审核方法，熟悉医保”三个目录”（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）及成都市医保支付标准。 3.了解外伤审核判定原则及第三方责任认定规则，掌握先行支付相关政策。 4.熟悉《工伤保险条例》及四川省、成都市工伤保险就医和费用结算管理规定，掌握工伤费用审核要点。 5.熟练使用办公软件（Word、Excel 等），具备基本的数据分析和统计能力。 6.具有 2 年及以上医保审核、临床医疗、医院医保办或保险理赔相关工作经验者优先。 7.熟悉成都市基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、工伤保险政策体系者优先。 8.有医保经办机构、定点医疗机构医保管理或第三方审核服务经验者优先。