医保专员

一、政策管理与院内培训 1. 跟进国家、省、市医保最新政策、协议文件，结合医院制定院内医保管理制度、流程； 2. 面向临床、收费、药房开展医保培训、政策宣贯，解读 DRG/DIP、特病、异地就医、双通道等规则； 3. 维护医保 “三大目录”（药品、诊疗项目、耗材），及时申报新增项目、价格维护、编码匹配。 二、医保费用质控、审核与基金风控（核心） 1. 事前提醒、事中抽查、事后复审：核对医嘱、病历、收费清单一致性，规范检查、用药、收费行为，杜绝超适应症、重复收费、分解收费、串换项目等违规； 2. 监控 DRG/DIP、总额预算、次均费用、超支结余等指标，做好费用分析预警，控制医保扣款； 3. 开展院内医保自查，排查欺诈骗保风险，留存自查记录；对医保稽核、飞行检查发现问题牵头整改、闭环销号； 4. 智能审核平台异议申诉、扣款申诉，对接医保经办争取合理返还。 三、医保结算、对账与账务对接 1. 门诊、住院医保数据上传、月度结算申报，和医保中心对账； 2. 配合财务做好医保回款、应收款台账，跟踪拨款； 3. 特殊业务备案审核：异地就医备案、门诊慢特病、转诊转院、特检特治、双通道药品、高值耗材等。 四、医患咨询、投诉与纠纷处理 1. 接待参保患者咨询，解释报销比例、起付线、自费项目、结算疑问； 2. 处理医保相关投诉、争议，做好沟通记录，协调临床化解矛盾。 五、对外对接、迎检与资料上报 1. 作为医院和医保局、医保经办机构的对接人，报送各类报表、台账、材料； 2. 配合医保部门日常稽核、专项检查、飞行检查，整理迎检资料； 3. 参与医保定点协议续签、定点考核相关工作。 六、医保信息管理与其他 1. 医保 HIS、医保接口、医保平台问题反馈，协同信息科优化系统； 2. 医保数据统计、月报季报、运行分析，定期向院领导汇报医保运行情况； 3. 完成院领导及医保办交办的其他工作。