医保干事

【岗位职责】 1. 医保政策执行与培训 政策传达：实时关注国家及地方（如武汉市医保局）发布的最新医保政策、药品目录调整及诊疗项目支付标准，并及时传达至全院各科室。 内部培训：定期组织临床医护人员进行医保政策、收费标准及违规案例的培训，提高医务人员的医保合规意识。 2. 费用审核与监控（核心职责） 在院病历审核：每日/每周抽查在院病历，重点监控不合理用药、过度检查、分解住院、挂床住院等违规行为，及时预警并拦截违规费用。 出院结算复核：协助处理医保结算中的异常情况，确保患者出院结算数据的准确性。 智能审核应对：负责医保智能审核系统的日常维护与反馈，对系统弹出的违规提示进行核实、申诉或整改。 3. 医保结算与数据申报 月度申报：负责每月向医保经办机构申报医疗费用，准备相关报表和材料，确保按时回款。 DRG/DIP管理：配合病案室进行DRG（疾病诊断相关分组）或DIP（按病种分值付费）的模拟分组与正式结算，分析低倍率、高倍率病例，指导临床优化入组。 特病/门慢管理：负责门诊特殊疾病、慢性病资格的初审、认定及备案管理工作。 4. 投诉处理与对外联络 患者咨询：接待患者及家属关于医保报销比例、转诊转院、异地就医备案等方面的咨询与投诉，做好解释工作。 迎检与考核：负责迎接各级医保局的飞行检查、专项检查和年度考核，整理备查资料，对指出的问题进行整改反馈。 5. 信息系统维护 字典库对照：协同信息科维护医院HIS系统与医保系统的三大目录（药品、诊疗项目、耗材）对照工作，确保上传数据准确无误。 【任职要求】 1. 学历与专业背景 学历：全日制大专及以上学历。 专业：医学、护理学、公共卫生管理、卫生经济学、财务会计等相关专业优先。 2. 工作经验 年限：具备1年以上医院临床、护理或医保相关工作经验。 经验要求：熟悉医院收费流程、医保报销政策及医保信息系统操作者优先；有DRG/DIP实际操作经验者优先。 3. 专业技能 政策理解力：能熟练解读当地医保政策文件（如《基本医疗保险诊疗项目目录》）。 数据分析：熟练使用Excel等办公软件，具备一定的数据统计和分析能力，能从数据中发现异常费用趋势。 计算机操作：熟练操作医院HIS系统、医保结算系统及电子病历系统。 4. 综合素质 沟通能力：具备极强的沟通协调能力，既能耐心安抚患者情绪，又能有理有据地与临床医生沟通扣款问题。 原则性与灵活性：在工作中坚持医保基金监管原则，同时能灵活处理特殊个案。 抗压能力：能适应医保检查期间的高强度工作及应对突发的医患纠纷。