医保科干事

工作概要 在科主任领导下，全面负责医院医保物价管理工作，严格执行国家医保政策及院内规章制度，落实医疗服务价格管理、门特门慢资料审核、意外伤害及转院审批等日常医保服务，并开展DRG/DIP数据分析与费用管控，确保医保基金合规使用，优化患者就医体验。 工作职责 协助医保政策执行与DRG管理： 1、贯彻执行国家及地方医保政策，落实DRG付费相关要求，确保医院医保工作合规运行。 2、监控DRG分组数据，分析病组入组率、权重偏差、费用超标等情况，提出临床改进建议。 配合医保局完成DRG结算数据核对、申诉及反馈工作。 3、配合医保局完成DRG结算数据核对、申诉及反馈工作。 协助医保费用审核与成本分析： 1、审核医保患者诊疗费用，确保药品、耗材、检查项目符合医保目录及DRG控费要求。 2、定期分析医保费用结构（如药占比、耗材占比、次均费用），形成成本分析报告，优化控费策略。 3、参与医保拒付病例核查，追踪整改措施落实情况。 参与前台医保窗口服务： 1、负责医保窗口日常业务办理，包括参保登记、异地就医备案、特殊病种申请等。 2、解答患者及家属关于医保报销比例、结算流程、政策差异等咨询，协助处理投诉纠纷。 指导患者使用医保电子凭证、线上备案等便民服务。 协助信息系统、数据管理及日常合规监管： 1、维护医保结算系统，确保DRG分组器、医保目录库等模块数据准确更新。 2、监测医保结算异常数据（如编码错误、上传失败），协调信息科及时处理。 3、提取及整理数据，通过数据分析识别异常收费行为（如超频次检查、超标准收费等）,输出风险报告并制定整改计划并监督落实，形成闭环管理。 协助设备及耗材管理： 1、参与高值耗材及设备的医保准入审核，核对医保耗材编码与收费匹配性。 2、协助科室管控医保限用耗材的使用，避免违规收费导致的医保拒付。 协助开展培训与宣传： 1、组织DRG专题培训，提升临床科室对病案首页填写、分组规则的理解。 2、制作医保政策变动提示（如耗材报销限制、新增病种目录），推送至相关科室。 其他职责： 1、参与医保飞行检查、医保基金专项治理等迎检工作。 2、接受医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查。 3、完成上级交办的临时性任务（如医保课题调研、跨部门协作等）。