DRG 后，科室转亏为盈了：一个月绩效 5 万多，怎么做到的？
相信看到这篇文章的同行对 DRG 都不陌生。DRG 政策是医改大环境下呼之即出的最新方案，简单来说，就是在保证医疗质量不下降的同时，同时还要降低患者的医疗费用。
笔者单位是苏南地区的一家公立二甲综合医院，去年年初，顺应大潮流开始实施 DRG，并制定了种种考核、分配细则。
现在，我们单位 DRG 实行满打满算已经一年，由起初的全院亏损，转变为全院盈利，个人收入也多多少少有所增加。以增幅最大的呼吸科为例，DRG 实施后收入可以提升 10%。
在一开始听闻要实施 DRG 的时候，其实我们院大部分临床医生是有些抵触的，怕工作时束手束脚、怕医院盈利后无法给到科室分成，甚至医院管理层都对其不甚了解。对此，我们请了医保局来院宣讲培训、各科室派人当 DRG 专员、还出台了院内 DRG 盈利分配制度。
那么，一年过去了，DRG 制度的实施成效如何呢？
控费后，
还能如何盈利？
首先，不可否认的是，DRG 制度在一定程度上促进了医院之间的竞争。
在 DRG 制度下，不同等级的医院分配等级系数也不一样，三级医院的系数最高，二级医院次之，一级医院最低，所以也就限定了同一种疾病在不同医院之间的就诊医保限额。
以笔者所在地区的三家不同级别医院同看「脑震荡」这一疾病为例，三级医院的医院等级系数为 1.24（各地标准不同），而一级医院的等级系数为 0.75，也就是说，实际上三级医院比一级医院的「脑震荡」病例医保限额多出 3800 多元。
这也就促使了一、二级医院需要转变诊疗思维，不仅需要看好疾病，还需要控制成本。
但是拼技术并不是一、二级医院的长处 ，毕竟三级医院的医疗技术水平肯定更强。所以一、二级医院如何获取病源并盈利呢？笔者还是用神经外科的例子来具体分析：
假设某患者在三级医疗机构接受了开颅手术，但是开颅手术的病人一般都恢复慢、全身并发症多、住院时间长，如果术后仍然想要在三级医疗机构继续住院、康复，那 DRG 限额肯定要超标；而如果办理再次入院，医院就有可能违规。
但如果这时候，在患者也病情平稳的前提下，将该患者转往下级医院，那么不仅三级医疗机构可以有效控制 DRG 费用，也能够让病源不足的二级医院「分一杯羹」，且合理合规。
所以，DRG 在某种程度上能更好地发挥分级诊疗制度的作用，让大型三甲医院减缓扩大规模，减少「虹吸」效应。
图源：视觉中国
但是，如果二级及以下医疗机构在 DRG 实施后，仍未能盈利，又是为什么呢？下级医院是否也可以「照搬」三级医院的做法，缩短床日进行控费呢？
答案是否定的。 三级医疗机构在 DRG 下控费的关键手段是，通过控制住院天数来加强周转床位，因为床位数是固定、有限的，只有通过合理的多去收治病人，再加上入院前 1-2 天的收费是最多的，就可以达到利润的最大化。
但二级及以下医疗机构如果同样「照搬」三级医院的缩减床日数做法，加上病源本来就少，则只会让医院的运行情况更加「雪上加霜」。
因此，正确做法是，作为二级及以下医疗机构、康复专科医院需要主动和三级医疗机构进行合作，比如接受转诊手术后需要继续恢复、康复的患者，加强飞刀会诊手术等。
二级及以下医疗机构的长处是价格优势 ，比如在三级医疗机构康复住院 15 天就会超费用，而二级及以下医疗机构、康复专科医院采用相同的治疗手段，可以康复住院 30 天。同样的报销比例也比三级医疗机构高。
在 DRG 的催化下，每家医院可以更清楚地了解自身的医疗效率和服务质量，也推动了医院内部的革新。特别是在当下，全面破除「以药养医」之后，用好 DRG，不失为公立医院盈利、生存的又一重要手段。
其次，DRG 制度在降低患者医疗费用方面也取得了一定的成效。
一直以来，「过度诊疗」都广受诟病。而 DRG 方案实施后，这种情况已经大大减少了。在笔者所在地区，原先保守治疗「创伤性硬脑膜下血肿」时需要 1.8——2 万元，如今看同样的病，能控制在 1.2 万元以内。总而言之，就是「花小钱也要办大事」。
这些科室绩效提高，
靠什么？
在药品集采、取消药品加成以后，医院只能主动转型升级，以医疗服务来谋求生存。所以 DRG 的绩效奖励对于院方和医务人员来说，都是一笔重要的绩效来源。
DRG 方案如果实行好了以后，医务人员在原来固有的月度绩效不变的情况下，总绩效额是可以增加的。
笔者单位制定的 DRG 绩效分配方案是这样的：
1、先确定各个科室的绩效总盘，总盘为 DRG 盈利额的 85% 再乘以 8%。
2、如果科室盈利了，且低倍率≤10%，则科室全额奖励绩效总盘；10%＜低倍率≤15%，则奖励额为绩效总盘的 90%；15%＜低倍率≤20%，则奖励额为绩效总盘的 80%；低倍率＞20%，则奖励额不发。
图源：作者提供
3、如果科室出现了亏损，这里面还需要具体细分：
还是以神经外科为例，如果当月该科室出现了亏损，而亏损金额的前两名病历是「丘脑出血」，但「丘脑出血」原本是优势病种，那么医务科和医保办就会召开点评会，讨论下来的不合理费用将在科室月度绩效奖金中扣除；
如果扣除了丘脑出血的亏损额后，DRG 总额转为盈利了，那么我们可以拿到盈利额的 4% 作为奖励。
如果亏损金额不是优势病种呢？ 那么科室月度绩效会先减去亏损额的 10%，经过点评会细分不合理费用后，再继续扣除。
亏损中出现因「未入组」、「歧义组」而医保不报的情况，则亏损金额在当月科室月度绩效中全额扣除。
图源：作者提供
参照此分配方案，以我院呼吸与危重症医学科为例，在 DRG 刚运行之初，前两个月普遍均会亏损。原因一方面是临床医生还没有完全理解 DRG 制度，对并发症（如 CC、MCC）的把握不准确、并发症漏填；另一方面则是，还没有从以往的治疗费用无上限的思维中释放出来。
而现在，呼吸科医生在接诊病人以后，会先进行病情评估，包括年龄、起病时长、既往身体基础、化验单的炎症程度、CT 影像的炎症范围后，制定适宜的治疗方案。
年轻、轻症病例，会使用基药、集采药品，争取控费；老年、重症病例，则会使用高级别抗生素，力求疗效。
在克服了以上两方面后，呼吸内科即实现转亏为盈。其中盈利最多的一个月，达到了 40 万，通过 DRG 盈利分配方案计算后，再奖到科室绩效，这一笔也要有 5 万多。
还有一些科室的盈利，是因为 DRG 实行后转变了诊疗方式。
再举个例子，就肛肠外科而言，日常诊疗中投入的操作多了，所以 DRG 产生的绩效也水涨船高。原先笔者医院的肛肠外科由于人手短缺，所以在日常诊疗中偏内科化，即主要以吃药、挂水为主。
但这一切在实施了 DRG 之后就变得不合适了。 肛肠外科有很多肛周脓肿、急性痔发作的病人，这些病人，如果单纯实施抗感染保守治疗，则效果不好且治疗周期漫长。由于 DRG 病种限费的原因，治疗周期一长、再加上升级抗生素，普遍均会超出限额。
所以一开始实行 DRG 的时候，肛肠外科前两个月均亏损。而在理解了 DRG 制度后，随即就转变了治疗思想，积极引入手术和操作，争取 DRG 限额扩大，所以之后就能实现月均盈利了。
写在最后
总的来说，DRG 制度实施一年之际，确实取得了一定的成果和收获。如今，在深化医改的大背景下，DRG 还会继续推广执行，科室如果想实现持续盈利、进而提高医生个人的收入，还需要持续钻研和探索未来的道路。
本文作者：小菲
策划：mz｜监制：Sherry
题图来源：视觉中国
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