替大家试过了！DRG 支付协商后，这钱不用医生赔

现在当医生，是另一种 大冰老师 ：临床大夫，期刊不知名作家，文献无情阅读翻译者，没有从业资格证的会计。
DRG 作为一种打包式支付方式，旨在通过病例分组和标准化支付，激励医疗机构提高服务效率、优化资源配置。但对我身边大多数同事而言， DRG 是他们必修的「高数」。


一、呼吸机治疗组上大分，要赔 10W？ 点击查看 2025 各科室薪酬

对于神外、ICU 这些以重症疾病救治为主的科室，在治疗过程中不可避免涉及到有创呼吸机支持、气管插管或气管切开来改善氧合、治疗重症肺炎。
一位基底节区出血患者给我们上了「DRG 第一课」。该患者行颅内血肿清除术后，由于短时间内苏醒困难，以及肺部感染严重，就施行了「气管插管+呼吸机辅助呼吸治疗」。
期间，家属一直强烈拒绝行气管切开术 （蹲一个 DRG 埋伏） 。所以整个治疗过程中，都以气管内插管来连接呼吸机。 事实上，该病人呼吸机使用时长也超过了 96 h。
后来在出院填写病案首页时，我们临床医生就把「呼吸机治疗 [大于等于 96 h]」和「颅内血肿清除术」填在了手术/操作中。乍一看好像没有问题，但是在医保局当月审核结算时，却发来了 「入组错误，拒绝支付报销」 的通知，导致该病人 整个治疗费用约 10W 元，都需要完全由医院、科室自行承担！？
图源：作者提供 问题在哪呢？原来：医保局在 DRG 审核时，默认使用有创呼吸机的时候，是需要建立人工气道的，如果在病案首页里漏填了「气管内插管」或「气管切开术」，就会被判为 歧义组， 从而拒绝支付。
图源：作者提供 后来，由于涉及金额实在过大，我们医院与医保局沟通后， 重新上传了病案首页，才报销成功。 自此以后，我们每次填写呼吸机使用目的，都会自觉加上「气管内插管」或「气管切开术」。

二、呼吸机风云再起，这次要赔 3W？ 点击查看 2025 各科室薪酬
众所周知，脑干出血的预后极差，死亡率极高，而且早期就会出现呼吸功能衰竭，因此需要用有创呼吸机进行生命支持。但由于疾病进展太快，有时候患者的呼吸机的使用时长，就会小于 96 小时……
这次，我们在填写病案首页时，记住了要填写「气管内插管」， 主诊断为：脑干出血， 操作为：「呼吸机治疗 [小于 96 小时]」和「气管内插管」，这次总该没错了吧？
但事与愿违，医保局在 DRG 审核的时候， 又判定为歧义组，拒绝支付。
怎么回事呢？原来，「呼吸机治疗 [小于 96 小时]」应归于 MDCE 类 （呼吸系统疾病及功能障碍） ，主诊断需为：肺部感染、急性呼吸衰竭等，入 EK19，权重为 2.72，但如果主诊断填了其他 MDC 大类 （脑干出血） ，就将进入歧义组。
所以首页正确的填法，应该是 主诊断：急性呼吸衰竭，其他诊断：脑干出血。 操作填：呼吸机治疗 [小于 96 小时] 和气管内插管。这一次， 医保局还是网开一面， 重新申诉之后，这一笔约 3W 元的治疗费用，最终得以结算报销。
但是，并不是每次都有这么好运，我们终究还是为获取经验而「交学费」了。

三、纤支镜，这次真含泪血亏 5000！ 点击查看 2025 各科室薪酬
很多病人在脑出血后，都会合并昏迷、肺部感染。当普通吸痰不能解决肺部感染、痰多的问题，而家属也拒绝行气管切开时，纤支镜下行肺泡灌洗就是一种行之有效的治疗手段。
而关于纤支镜治疗的 「雷」 ，马上就要浮现了。
一位丘脑出血合并肺部感染的患者，在保守治疗期间行「纤支镜」处理。我们在出院填首页的时候将操作填为了：「纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术」，但在  DRG 结算的时候，又亏损了！
火速请教了呼吸科的同事才弄明白，原来，在 DRG 的操作目录中，关于纤支镜其实有  3 类肺泡灌洗操作！
分别为： 1.  闭合性（内镜）支气管活组织检查，其中包括「纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术」； 2.  肺的其他手术，其中包括「支气管肺灌洗术」； 3.  支气管和气管的其他灌洗，其中包括「支气管灌洗」。
但这 3 类却各有不同， 第一类：属于诊断性操作， 目的为探索肺疾病的病因和发病机制，用于临床辅助诊断。 （说白了，不算治疗，所以 DRG 给的费用空间小）
第二类：属于治疗性操作， 在全麻下插入气管双腔插管，使双肺都能独立通气，一侧通气时对另一侧大量灌洗，直至灌洗液由污浊变清后换另一侧，每次灌洗液 1000 ml，总量为 12000 ml。
第三类：差异在于灌洗的目的和灌洗量的大小， 操作主要目的为解除气管的梗阻，比如普通的吸痰无效时，此方法可有效恢复气道通畅。同时，该操作的灌洗量小，属于一般性治疗性操作。 （算治疗，所以 DRG 的费用空间大）
所以，正确填法应该是：第 3 类「支气管灌洗」。 两种填法在 DRG 总额上，数额差达到 15000 元！ 再算上该患者的住院总费用，一进一出，正确的填法盈利 5000 元，错误的填法亏损 5000 元！
回头一算，其实我们科还算幸运的，费用爆炸的几次都依法、依规协调解决了。不知道各位同行，这几年因为 DRG 知识库不充实，赔过多少钱呢？
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作者：阿司匹林 策划：烫晚霞 | 监制：Sherry 图片来源：视觉中国

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